Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTE PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTE (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire.

Pour en savoir plus

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

L’amélioration de l’accès aux soins passe par une baisse des patients sans médecin traitant et par une augmentation des médecins susceptibles de prendre en charge de nouveaux patients.

  • Travailler en collaboration avec la CPAM et la PTA pour améliorer l’accès des patients à un médecin traitant. Recenser les départs programmés de généralistes et anticiper la prise en charge de leur patientèle vulnérable et précaire.
  • Etat des lieux des ressources : référencer médecins du territoire qui peuvent les prendre en charge (cf patients sans médecins traitants).
  • Organisation de la CPTS pour faciliter l’accès à un médecin traitant : Définir les règles d’organisation et outils entre professionnels de santé.

Objectifs stratégiques :

  • Améliorer l’accès aux soins,
  • Améliorer la coordination des soins,
  • Réduire les hospitalisations

Objectifs opérationnels :

  • Rendre le territoire attractif,
  • Libérer du temps médical,
  • Diminuer les tâches administratives
  • Mettre en place un dispositif de traitement et d’orientation des DSNP articulé avec le projet SAS du département.
  • S’appuyer sur les trois secteurs de PDSA du territoire.
  • Mise en place d’un secrétariat commun.
  • Se structurer en appui du plateau technique du service SAU de l’hôpital de proximité.

Objectifs Stratégiques :

  • Améliorer l’accès aux soins
  • Améliorer la coordination des soins

Objectifs opérationnels :

  • Faciliter et organiser l’accès au second recours,
  • Libérer du temps médical,
  • Améliorer la communication et la transmission des informations entre professionnels,
  • Rendre le territoire attractif
  • Coordination entre le 1er, 2nd et 3ème recours :
    • Mise en place de protocole, amélioration des délais, développement de la télé-expertise,
    • Développer une organisation avec les professionnels de santé dans le cadre des parcours de santé spécifiques et/ou des protocoles de coopération.
    • Renforcer le rôle des médecins traitant pour la prise en charge des enfants souffrant de troubles de l’adaptation et/ou de troubles « dys. »
    • La coordination avec les établissements de santé publiques ou privés ; consolider et renforcer les liens dans le cadre de la santé mentale, entre les structures d’exercices coordonnés et l’Institut Camille MIRET, ainsi qu’avec les psychologues indépendants.
  • Des réponses par parcours de santé :
    • Parcours personnes âgés : maintien à domicile et qualité de vie, lien domicile-hôpital.
    • Parcours en santé mentale et psychiatrie.
    • Parcours précaires

Objectifs stratégiques :

  • Améliorer la qualité des soins,
  • Améliorer la satisfaction des patients,
  • Limiter l’épuisement et l’isolement des professionnels

Objectifs opérationnels :

  • Optimiser la coopération entre les professionnels de santé de ville et leurs partenaires, notamment les établissements de santé,
  • Libérer du temps médical,
  • Améliorer la prise en charge des situations complexes,
  • Améliorer la prise en charge de la sortie d’hospitalisation,
  • Améliorer l’accès au 2nd recours et 3ème recours
  • Dépistage de la fragilité chez les + de 60 ans :
    Travail conjoint avec la filière GHT gériatrique et l’AMI ICOPE ; l’organisation du repérage des personnes à risque ; bilan global réalisé des professionnels de santé habilités ; un protocole de santé sous la responsabilité du médecin traitant et sa mise en œuvre (rôle des diététiciennes, APA, psychologues, assistantes sociale, psychomotriciennes, ergothérapeutes présents sur le territoire).
  • Soutient au développement de l’Education Thérapeutique du Patient :
    Recenser les professionnels formés ; Conventionner avec l’offre d’ETP de la MSA ;Organiser un maillage territorial en lien avec le sanitaire et le libéral.
  • Promotion d’actions de santé publiques

Objectifs stratégiques :

  • Eviter la maladie et ses complications,
  • Rendre les patients autonomes,
  • Améliorer la pertinence des soins, limiter l’iatrogénie

Objectifs opérationnels :

  • Développer des actions d’Education Thérapeutique des Patients (ETP)- Exemple de thèmes : fragilité (4000 séniors potentiellement fragiles), prévention des chutes, nutrition, obésité, activité physique… ;
  • Décliner les actions de prévention nationales au niveau du territoire en fonction des caractéristiques/besoins de la population
  • Promouvoir l’information et la sensibilisation pour les professionnels
  • Groupes éthiques
  • Événements à destination des professionnels de santé